8章　医療におけるヒューマンエラーと管理 1　医療システムの特徴 不十分な安全管理 / エラー誘発要因の多さ / 多重防護壁の弱さ 2　エラーに関係する人間の基本的特性 生理身体的特性 / 認知的特性 / 社会心理学的特性 / 人間特性を考慮した人間中心のシステム設計 3　安全なシステム構築の条件 安全を設計の段階で組み込む / 人間と機械の“品質保証” / 変化への対応 4　ヒューマンエラー対策の戦略と戦術 エラーの発生と拡大の防止 / 戦術的エラー対策の発想手順 / エラー対策発想手順の試み

河野龍太郎